Qué es el ácido úrico – Síntomas

La hiperuricemia se define como una concentración de ácido úrico en el plasma superior al límite normal estipulado, que es de 7mg/dl. Los niveles altos de ácido úrico en sangre pueden ser debidos a un aumento de la síntesis de éste, a una disminución de su eliminación en el organismo o bien por una combinación de las dos causas, que al fin y al cabo hacen que haya una concentración anormal de este ácido en la sangre.

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La hiperuricemia no es una enfermedad en sí misma, pero puede inducir a manifestaciones clínicas tales como la artritis gotosa, la urolitiasis y la disfunción renal. Es decir, a medida que aumenta el nivel de ácido úrico en sangre, también crece de manera proporcional el riesgo de padecer una de estas enfermedades. La artritis gotosa -también llamada GOTA.- es la enfermedad que más frecuentemente se asocia a la hiperuricemia, y es causada por la acumulación de microcristales, como el urato monosódico, en los tejidos. Este hecho se pone de manifiesto en las estructuras articulares y periarticulares, en el tejido celular subcutáneo y en los riñones.

Para clasificar la hiperuricemia se utilizan diferentes criterios. Por un lado diferenciamos la hiperuricemia primaria de la secundaria. En el primer caso se trata de un trastorno cuya causa es innata, que no tiene su raíz en factores externos, mientras que en el segundo caso hablamos de hiperuricemia adquirida. Por otra parte, es más útil clasificar la hiperuricemia según la causa inmediata que la provoca: el aumento de la producción de uratos, la disminución de la excreción de ácido úrico o una combinación de ambos factores.

Qué es el ácido úrico

El ácido úrico es el producto final del catabolismo de las purinas. Estas son bases nitrogenadas, compuestos orgánicos heterocíclicos aromáticos que forman parte de los ácidos nucleicos. Así pues cuando éstos se degradan aumenta la concentración de ácido úrico. El ácido úrico es un ácido débil, y su forma ionizada son los uratos, que predominan en el plasma, en el líquido extracelular y en el líquido sinovial, la mayoría en forma de urato monosódico (alrededor del 98% en un pH de 7,4).

La concentración plasmática de urato depende de varios factores, básicamente de la edad y el sexo pero también del peso, la talla, el consumo de alcohol, la tensión arterial y la función renal. Como el plasma -a temperatura fisiològica- se satura de urato en concentraciones de 415μmol/L (6,8mg / 100ml), cuando hay concentraciones superiores existe el riesgo de que se formen cristales de urato que precipiten. La orina, en cambio, queda saturada de ácido úrico -en un pH de 5,0- en concentraciones entre 360 y 900 μmol/L (6 a 15mg / 100ml) y entre 9480 y 1200 μmol/L (158 y 200MB/100ml) en un pH de 7. Las formas iónicas más presentes son el urato monosódico y disódico, el urato potásico, el urato amoníaco y el urato cálcico.

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En todos los tejidos se da la síntesis de nucleótidos de purina y su degradación, pero el urato únicamente se puede sintetizar en aquellos tejidos que contienen xantina-oxidasa, es decir, básicamente el intestino delgado y el hígado. El contenido de purinas del alimento y la velocidad de biosíntesis, degradación y salvamento de purines será el que determinará la síntesis de uratos. Es decir, la cantidad total de uratos en el cuerpo será la diferencia entre la síntesis -influida por la ingestión de purines y velocidades de síntesis de purinas a partir de precursores no purínicos- y la eliminación de uratos -por la vía intestinal y la urinaria-. Normalmente, entre 2/3 y 3/4 partes se elimina mediante los riñones y la mayoría de la parte restante a través del intestino.

El control renal del ácido úrico consta de cuatro etapas: filtración glomerular, reabsorción tubular, secreción y reabsorción post secretora. Esta primera se realiza de forma pasiva y la cantidad de ácido úrico filtrada dependerá de su concentración en el plasma. Seguidamente, en el túbulo proximal, alrededor de un 98% de la carga filtrada es reabsorbida de forma activa. Después de este proceso se produce una secreción tubular activa en el túbulo proximal que puede verse inhibida por algunos fármacos o en pacientes con enfermedades renales.

Probablemente, la forma que más se da de hiperuricemia es debido a problemas en esta secreción tubular, que está determinada genéticamente. Por último se da la reabsorción post secretora. Así pues, la carga filtrada en el glomérulo y el equilibrio entre la reabsorción y la secreción tubulares son lo que determinan esencialmente la excreción renal del ácido úrico. Por esta razón, si se da una disminución del filtrado glomerular se favorecerá la aparición de la hiperuricemia.

Causas del ácido úrico – Hiperuricemia

Producción incrementada de uratos

El aumento de la concentración de ácido úrico en sangre por encima de la concentración sérica en proporción con el contenido de purinas en el organismo es causa directa de hiperuricemia. Este aumento puede provenir de fuentes exógenas, como de la dieta, o bien de fuentes endógenas. Una dieta rica en alimentos con un gran contenido de ácidos nucleicos -y, por tanto, de purines- como el hígado, el timo, el páncreas, contribuye a aumentar la concentración, mientras que la restricción del consumo de purines contribuye a reducirla.

Como fuente endógena podríamos citar la biosíntesis de purinas en el organismo. La tasa de biosíntesis de estas purinas y por tanto también de ácido úrico es controlada en parte por la amidofosforribosiltransferasa (amido PRT), una enzima formado por la unión de fosforibosilpirofosfat (PRPP) y glutamina. La función de esta enzima es catalizar el paso de fosforibosilpirofosfat 5-fosforribosilamina mediante la escisión del grupo amino de la cadena lateral de la glutamina. Esta reacción es clave en la síntesis de purinas.

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Hay una segunda ruta implicada también en la síntesis de purinas, en la que la enzima fosforribotransferasa de hipoxantina (HPRT) cataliza la combinación de las bases púricas hipoxantina y guanina con fosforibosilpirofosfat (PRPP) para formar ribonucleótidos IMP y monofosfato de guanosina.

La degradación acelerada de nucleótidos de purina también puede causar hiperuricemia. En este caso esta degradación va asociada a cambios celulares rápidos, a proliferación celular o muerte de las células. Esto ocurre, por ejemplo, durante crisis blásticas leucémicas, debido a la aplicación de tratamientos contra tumores malignos. Otra causa que puede producir hiperuricemia es la degradación masiva de ATP en el músculo esquelético durante una práctica excesiva de ejercicio físico o debido a episodios de epilepsia, entre otros.

Disminución de la excreción del ácido úrico

Otra explicación que justifica niveles altos de ácido úrico en el 90% de los casos es la presencia de un trastorno en el control de la eliminación de este ácido, es decir, un mal funcionamiento renal. Este mal funcionamiento es lo que provoca que una gran parte de ácido úrico no se elimine normalmente y por tanto su concentración en el organismo aumente. La alteración de esta eliminación puede ser consecuencia de diferentes fenómenos:

  • Reducción de la filtración glomerular: En este caso lo que sucede es que se reduce el volumen de fluido que se filtra desde los capilares glomerulares del riñón hasta el interior de la cápsula de Bowman. Así pues, el riñón no permite que se filtre adecuadamente la sangre y como consecuencia los uratos no se eliminan en su totalidad. Esta reducción no ocasionará un tipo de hiperuricemia primaria, pero sí contribuirá al sufrimiento de hiperuricemia de insuficiencia renal.
  • Disminución de la secreción tubular: es el principal factor que contribuye a la hiperuricemia secundaria. Otros factores externos como la cetoacidosis diabética, la intoxicación por etanol y la acidosis láctica entre otros, contribuyen a la acumulación de ácidos orgánicos tales como el lactato o el cetoacetat que compiten directamente con el ácido úrico por la secreción tubular. Así, la hiperuricemia, en este caso, se debe a la incapacidad de reabsorber el ácido úrico y llevarlo al lugar donde debe ser secretado. El alcohol también provoca hiperuricemia porque aumenta la producción de uratos y disminuye la excreción de ácido úrico. Además, el consumo de alcohol acelera la degradación de ATP (ya hemos visto cómo está relacionado este hecho con la hiperuricemia) y también puede causar hiperlactacidemia, que bloquea la excreción de ácido úrico. Por último, el alto contenido de purinas en bebidas alcohólicas como la cerveza también provocan este efecto.

Hay causas de la hiperuricemia que son de tipo mixto, con lo que aumentan la producción de ácido úrico y, al mismo tiempo, disminuyen la excreción. El alto consumo de alcohol es un ejemplo: al aumentar la síntesis de ácido láctico aumenta la producción de ácido úrico; además, acelera la degradación de los nucleótidos de adenina y, al mismo tiempo, disminuye su excreción debido a la deshidratación que conlleva. La alta ingesta de fructosa también puede derivar en hiperuricemia para que un producto de su metabolismo interfiere en el de las purinas, incrementando la producción de ácido úrico y al mismo tiempo la síntesis de purinas. Además, inhibe la excreción de ácido úrico, porque compiten por el mismo transportador. Por último, el hambre extrema hace que el cuerpo tenga que degradar sus propios tejidos ricos en purinas para obtener energía, de este modo aumentará la cantidad de purines que se convierten en ácido úrico. También disminuye su excreción debido a la competición por el transporte entre las cetonas y el ácido úrico.

Valoración de la hiperuricemia

A pesar de la gran variedad de medicamentos y tratamientos que existen para hacer frente a la hiperuricemia, ésta no representa necesariamente una enfermedad. No todo el mundo que la padece toma medicamentos a menos que sea una hiperuricemia severa. La decisión de iniciar un tratamiento recae en observar la causa que ha desencadenado la aparición de la patología, así como de las posibles consecuencias que puede tener el paciente. Normalmente los propios niveles de ácido úrico ya son un indicativo de la causa de la hiperuricemia, ya sea por un aumento de la producción de ácido úrico como por una disminución de su excreción.

Complicaciones de la hiperuricemia

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La gota

Como ya hemos dicho anteriormente, la hiperuricemia está estrechamente relacionada con la artritis gotosa, es más, es su causa potencial. Hay que decir, sin embargo, que no todos los individuos con altos niveles de uratos en sangre presentan esta enfermedad, aunque varios estudios recientes afirman que su prevalencia está aumentando en todo el mundo y particularmente en los países desarrollados.

La gota está relacionada con dietas ricas en purinas y grasas saturadas y también con bebidas alcohólicas y que contengan altos niveles de fructosa, a la vez que también puede estar estrechamente ligada a otras enfermedades como la obesidad, la hipertensión y la resistencia a la insulina.

Lo que sucede en el organismo de una persona que tiene artritis gotosa es que la concentración de uratos en el plasma llega a su punto de saturación. Entonces estos uratos forman cristales que tienden a acumularse en tejidos pobres en vascularización, como los tejidos articulares, periarticulares, subcutáneos y el intersticio renal, acumulando en ella y formando allí depósitos. Los ataques de gota se producen cuando estos cristales se liberan al líquido sinovial e inducen una respuesta inflamatoria del sistema inmunitario. Si el nivel elevado de uratos en sangre persiste a lo largo del tiempo, estos episodios son cada vez más frecuentes hasta que causan un proceso inflamatorio crónico que puede llegar a provocar la destrucción masiva de las articulaciones. Además, esta liberación de cristales en el líquido sinovial de las articulaciones no provoca siempre una respuesta inflamatoria idéntica. A través de varios estudios experimentales probados en animales se ha podido observar que en la respuesta inmunitaria a veces actúan diferentes tipos de células humorales.

Cuando estos cristales son fagocitados por células monocitarias no diferenciadas que se encuentran en el mismo líquido sinovial, se produce una liberación de interleuquinas y neutrófilos, que activan enzimas capaces de deteriorar las articulaciones donde se producen los ataques. En este caso, los ataques se producirán en varias ocasiones de forma continuada (es decir, contribuirán a la artritis gotosa crónica). En cambio, cuando en la respuesta inflamatoria la fagocitosis se lleva a cabo por macrófagos diferenciados hay ausencia de interleuquinas y neutrófilos, y por tanto también de deterioro. Además, los macrófagos no sólo evitan estas lesiones, sino que también van asociados a factores de transformación beta (TGF-beta), los cuales contribuyen a limitar el fenómeno de inflamación y por tanto evitar su perpetuación.

Estos ataques de gota presentan una clasificación específica basada en las características diferenciales que se han observado en diferentes individuos que padecen la misma enfermedad.

Gota aguda

En este caso los síntomas asociados a los ataques de gota y la inflamación aparecen muy rápidamente– en un periodo de tiempo de entre 12 y 24 horas-. Antes de que se desarrolle el ataque, el individuo presenta varios síntomas, como molestias articulares– también conocidas como “auras gotosa” -, malestar general, fiebre y evidencia de eritemas en articulaciones de los dedos del pie o de la mano, es decir, lesiones cutáneas de color rojizo provocadas por el aumento de la llegada de torrente sanguíneo, el cual está asociado a una respuesta inflamatoria. Estos ataques suelen afectar a las articulaciones de los dedos, tobillos, rodillas y muñecas.

Normalmente este tipo de ataques sólo afectan a una articulación, ya que los ataques que afectan diversas son más propios en personas con gota crónica.

Gota crónica

A diferencia de la gota aguda, en este tipo de ataques el paciente puede mostrarse asintomático, por lo que la inflamación no se produce tan rápidamente ni tampoco muestra sus indicios de manera tan evidente. Así pues, es posible que físicamente no se haga evidente ningún signo que nos indique que se está produciendo un ataque de gota y que, por tanto, este pase desapercibido. Sin embargo lo que suele ocurrir es que el paciente muestra una limitación de la movilidad de las articulaciones, inducida por esta acumulación de cristales, además de otros síntomas como una cierta deformación articular y dolor cuando se intenta movilizar la zona crítica.

Tratamiento de la gota

Así, medidas como el reposo y la aplicación local de apósitos fríos son útiles para aliviar el dolor y combatir la inflamación. Ocasionalmente se puede hacer un vaciado por punción de un embalse (cuando sea muy importante) de la articulación inflamada.

Tratamiento farmacológico

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Se basa sobre todo en el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (principalmente la indometacina); raramente se utilizan los glucocorticoides. También se utiliza la colchicina, que actúa como un modulador de la respuesta inmunológica.

Habrá también un tratamiento para evitar nuevos ataques, como se refiere más abajo en el apartado del Tratamiento de la hiperuricemia.

Tratamiento

El tratamiento de la hiperuricemia recae en los tres focos principales que pueden desencadenar la patología. Se trata pues sobre la concentración de ácido úrico en la sangre, el pH y la temperatura, aunque el primero es el principal desencadenante.

Concentración

La hiperuricemia se reducirá cuando la concentración del ácido úrico sea suficiente como para permitir que los cristales que se forman en los tejidos y en las articulaciones se puedan disolver y así incorporarse a la sangre para que puedan ser excretados. Se ha demostrado que reducir los niveles de ácido úrico por debajo de 5 mg/dl es suficientemente eficaz como para poder asegurar la disolución de los cristales y también para prevenir los ataques de gota que están asociados a la hiperuricemia, aunque el tiempo durante el que esto es efectivo no se ha podido establecer. Cabe destacar que la mejor manera de controlar la hiperuricemia es mantener estables los niveles de ácido úrico una vez se hayan conseguido reducir, por eso el tratamiento contra la hiperuricemia se debe mantener de forma indefinida a menos que por un cambio en la dieta los niveles se estabilicen por sí mismos.

Los medicamentos que más se utilizan para reducir la concentración son principalmente dos: los que actúan inhibiendo la xantina oxidasa y por otro lado los uricosúricos. Las recomendaciones para con el inicio del tratamiento varían en opiniones. Hay médicos que recomiendan iniciarlo cuanto se detecten los primeros síntomas pero hay otros que aconsejan esperar a que hayan pasado algunos ataques. Aunque no se haya llegado a un acuerdo sobre el inicio del tratamiento, parece basándose razonable actuar de forma precoz.

En relación a los medicamentos, el más utilizado es el alopurinol (EFG, Zyloric®). Es un medicamento eficaz en la mayoría de los pacientes y sobre todo es seguro, ya que muchas veces el uso de medicamentos contra esta enfermedad se asocian a una disfunción hepática. El alopurinol disminuye la concentración de ácido úrico en la sangre y la orina inhibiendo la xantina-oxidasa, la enzima que cataliza la oxidación de la hipoxantina en xantina y de ésta a ácido úrico. Así se reduce la cantidad final de ácido úrico que se produce como consecuencia del catabolismo de las purinas. Además, también convierte la hipoxantina y la xantina en ribonucleótidos, los cuales actúan como inhibidores de la amidofosforibosil-transferasa, enzima que se encarga de iniciar la biosíntesis de las purinas y que actúa como limitante de la ruta metabólica. Por ello, el uso de alopurinol reduce tanto el ácido úrico como las purinas.

Se considera que la dosis máxima diaria es de 800 mg, siempre que el paciente no sufra de disfunción renal. Se recomienda comenzar con una dosis de 100 o 150 mg / día e ir incrementando la dosis cada semana para evitar una disminución repentina de la hiperuricemia. Además, también se aconseja que unos días antes de iniciar el tratamiento se inicie la ingesta de colchicina.

Otros medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la hiperuricemia son los uricosúricos y el febuxostat (Adenuric®). Los primeros actúan disminuyendo la reabsorción tubular renal de ácido úrico, por lo que aumentan su excreción, permitiendo que su concentración en sangre y orina disminuya. Cabe mencionar que estos medicamentos no son de uso frecuente, sólo se recetan en el caso de aquellos pacientes con intolerancia al alopurinol. Y por último, otro medicamento que también se utiliza en el tratamiento de la hiperuricemia es el febuxostat. Este medicamento es similar al alopurinol, ya que también afecta a la xantina-oxidasa pero su mecanismo de acción es diferente, ya que se trata de un fármaco que actúa de manera no competitiva, inhibiendo el centro activo de la xantina-oxidasa. Este hecho impide que la enzima lleve a cabo las reacciones que ya se han mencionado en el apartado correspondiente del alopurinol.

Raramente y en caso de intolerancia a la colchicina y en el inicio del tratamiento con el alopurinol, habrá un tratamiento con AINEs.

pH

Otro de los puntos de tratamiento de la hiperuricemia es el pH de la orina, ya que aunque la hiperuricemia se define como un aumento de la concentración de ácido úrico en la sangre, sus efectos también recaen sobre otras soluciones como es la orina. La presencia de una cantidad por encima de lo que se considera normal (7,0 mg / dL) puede derivar en casos extremos en la formación de cálculos renales de ácido úrico en los riñones, patología que se conoce como nefrolitiasis. La solución a esta acidificación de la orina es el tratamiento con bicarbonato de sodio, citrato de potasio o citrato de magnesio. También hay que destacar que los medicamentos que actúan disminuyendo la acidez del pH de la orina suelen incluir acetoazolamida.

Temperatura

El ácido úrico es más soluble a temperaturas por encima de los 37 ° C, que es la temperatura de la sangre. En las articulaciones, la temperatura es ligeramente más baja situándose en 32 ° C, lo que favorece la deposición de los cristales de ácido úrico en estas zonas. Debido a su temperatura de precipitación se recomienda que las personas que sufren de hiperuricemia y que normalmente se les deriva en ataques de gota que mantengan calientes las zonas que suelen estar afectadas. Esto supondría una manera de reducir sus efectos, junto con los medicamentos adecuados que ya se han mencionado.

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